事故调查与根源分析

n 模块一：事故调查基本概念

– 案例分享：山谷里的救护车

– “事件” 与“事故”的区别？

– 国家的事故分类与责任追究

– 国家行政责任追究规定

– 术语定义

– 为什么要进行事故调查

Ÿ 案例分析

ü 2005英国油库大爆炸

ü Piper Alpha案例与录像

ü 深水地平线爆炸泄露事故

ü 电力案例

Ÿ 事故调查的目的？

Ÿ 事故调查的误区

ü 案例分析：玛丽发错药

ü 先进的事故调查

ü 中国式的事故调查

Ÿ 一般事故调查的通病

n 模块二：事故预防机制与理论基础

– 什么是“根源分析”

– 典型案例分析

– 事故引发机制与原理

Ÿ 骨牌模型

Ÿ 奶酪模型

Ÿ 能量模型

Ÿ 传染病模型

Ÿ 损失起因模式

Ÿ 损失起因与事故调查模式

Ÿ 多重起因理论

– 当代事故的特点

n 模块三：如何开展事故调查与根源分析

– 准备阶段：您做好准备了吗？

Ÿ 事故调查工具包

Ÿ 事故调查全过程

Ÿ 现场调查

Ÿ 现场调查工具

– **阶段：调查阶段

Ÿ 第1步：收集证据

ü 事故现场管理

ü 4 P关键要素

ü 与证人面谈技巧

Ÿ 第2步：找出关键起因

ü 证据收集卡

ü 填写证据收集卡

ü 录像1：叉车事故1

– 第二阶段：分析阶段

Ÿ 第3步：根源分析

ü 如何进行根源分析

ü 分析技巧：5 Whys

ü 直接原因

ü 间接原因

ü 系统原因

Ÿ 第4步：确定整改建议

ü 策略

ü 立即纠正措施

ü 中期整改方案

ü 长期预防计划

– 第三阶段：整改阶段

Ÿ 第5步：完成事故调查与根源分析报告

ü 事故调查报告大纲

ü 主体内容

ü 结构

ü 编排

ü 送交与审批

Ÿ 第6步：跟踪整改进展

ü 监测进展

ü 确认与关闭

n 模块三：案例实操练习

– 石油化工案例

– 电力行业案例

– 事故调查与根源分析软件试用