《事故调查与分析方法实战训练》

《穿透表象，追根溯源》

事故调查与分析方法实战训练

主讲：郭飞老师

【课程背景】

在安全管理实践中，事故调查与分析往往陷入“止步于表面原因”或“归责于一线员工”的误区。然而，现代安全管理理论与国际通行的管理体系均明确指出：事故并非偶然，而是管理体系存在缺陷的必然结果。

在海因里希法则中，强调“每一起重伤事故背后，有29起轻伤事故，300起未遂事件，以及1000个安全隐患。”事故事件调查的目的不是追究责任，而是识别根本原因、确定纠正措施、消除再次发生的可能性，将每一次事故转化为管理体系持续改进的关键输入。

什么是隐患？什么是事件？什么是未遂事故？什么是事故？

事故分析的目的和意义都有什么？

现代安全管理的核心是什么？

你了解哪些事故分析方法？要完成一次事故的分析，要从哪几个方面做工作？

我们需要收集哪些类型的事故，以及我们可以通过哪些方法（或渠道）去收集事故？

如何建立时间事件链？如何制作事件和状态分析图？如何识别关键因素？

如何完成事故原因的三层分析？如何对标法律法规，行标企标？如何从事故中吸取教训，获得收益？

本课程不是为了“惩罚过去”，而是为了发现那些被忽视的未遂事件和隐患，通过深度剖析已发生的事故，识别并纠正导致事故的潜在管理缺陷，打破“事故—侥幸—再发生”的恶性循环。让员工从事故中找到自身和企业安全管理的薄弱点，主动了解制度，自觉服从制度，进而提升对制度的敬畏。

【课程收益】

了解事故的基础知识，初步认识事故分析方法。

以具体案例进行实践练习，完成具体案例的事故原因分析，基本掌握事故分析方法的应用。

了解相关法律法规，行标企标。

跳出制度看制度，进而提升对制度的敬畏。

【课程对象】

化工企业负责人，安全管理人员，装置负责人，班组长

承包商企业负责人，项目经理，安全管理人员

【课程时间】

1-2天（6小时/天）

【课程大纲】

一、你真的认识事故吗？

30619701593851. 认识事故

隐患，事件，未遂事故，事故的关系

隐患查找

事故管理层级

风险管理

“四不放过”原则

活动：物的不安全状态，人的不安全行为，管理上的缺陷分别对应什么？

二、你会使用事故分析方法吗？

34074102152651 开展RCA的基本步骤

组建分析团队

搜集有关事故的证据

分析判断，找出直接原因

开展结构化分析，以确定根本原因

找出解决方案并提出建议

执行建议

核实所执行建议的成效

2. 常用事故分析方法

5-why法，即反复询问“为什么？”，以剥离原因层和次原因层

337947043815失效模式和效应分析

故障树分析

鱼骨图

帕累托分析

根原因图

340296588903. CLC（事故原因综合分析表）

建立事件时间链

制作事件和状态分析图

识别关键因素

根源分析

三、拿个事故练练手，学会了吗？

1. 事故案例分析演示

观看典型化工事故视频

填写事故经过概要

梳理事件时间链表

事故分析（识别关键因素）

事故原因统计

对标发律法规，行标企标

活动：结合原因查标准，知道错在哪了，正确的要求是什么？

2. 事故案例分析实操

观看事故报告

填写事故经过概要

梳理事件时间链表

事故分析（识别关键因素）

事故原因统计

对标发律法规，行标企标

活动：通过法律法规对标拓展，找到自身企业安全管理薄弱环节，是否按要求去做？

3. 事故案例分析实操巩固提升（建议3个事故，根据事故难易程度及事故分析掌握程度不同，每个事故分析约1-2小时）

活动：从事故库中（或者企业提供自身关注事故）寻找事故，先练习，再分享，有何收获？

四、内容回顾与分享，有何收获？

1.绘制课程思维导图

回顾知识点

结合本职本岗全员分享