《财险机构合规管理实务——新规解读·风险防控·底线思维》

《财险机构合规管理实务——新规解读·风险防控·底线思维》



主讲：李老师

【课程背景】

当前，财产险行业正经历前所未有的合规监管高压态势。2025年，监管针对保险业开出约2300张罚单，罚款总额累计约4.07亿元，涉及给予合同以外利益、财务数据不真实、虚构业务套取资金等违规行为。其中，泰康在线财产保险股份有限公司被罚没合计1033.7万元；中国人民财产保险股份有限公司因未按规定使用条款费率等违规行为，总公司及分支机构被罚1115万元，27名相关责任人被警告并罚款184万元；中国太平洋财产保险股份有限公司被警告并罚款472万元，多名责任人被警告并罚款。2025年上半年，监管部门对财险公司“五虚”问题（虚假承保、虚假退保、虚挂保费、虚列费用、虚假理赔）的处罚力度持续加大。

与此同时，新的监管制度密集落地。2025年3月，《保险公司监管评级办法》正式实施，评级结果将作为采取监管措施、日常监管中市场准入和现场检查的重要依据。2025年10月，金融监管总局发布《关于加强非车险业务监管有关事项的通知》（金发〔2025〕36号），自2025年11月1日起实施，要求非车险业务严格执行“报行合一”，标志着继车险之后，非车险领域也全面纳入“报行合一”监管框架。2026年7月1日，《保险产品适当性管理自律规范》正式施行，进一步强化了产品销售环节的合规要求。

监管的信号非常明确：合规不是成本，是生存底线。

【课程收益】

看清形势：全面了解当前财险行业合规监管的最新政策要求与处罚趋势

识别风险：掌握机构层面最常见的合规风险点与“踩雷”高发区

建立体系：学会从“被动应对”到“主动防控”的合规管理方法

守住底线：明确机构一把手的合规责任边界与“一票否决”事项

【课程对象】财险管理人员

【课程时长】0.5天

【课程目录】

第一部分：如何做好合规——机构一把手的合规方法论

1. 正确理解“做好合规”

合规不是“应付检查”，是“让经营不踩红线”

合规不是合规岗的事，是一把手的事

做好合规的三个标准：经得起查、管得住人、形成得成习惯

2. 做好合规的五个关键动作

关键动作一：把监管要求翻译成内部规则

每一份监管文件下发后，必须做三件事：

解读：文件核心要求是什么？对机构意味着什么？

对照：现有制度有没有缺口？有哪些需要调整的地方？

转化：形成机构内部的制度、流程、表单、检查清单

关键动作二：让关键岗位的人“真知道”

合规培训不是“念文件”，要分层分类：

管理层：侧重监管趋势、风险判断、责任边界

执行层：侧重操作规范、禁止事项、违规后果

培训必须“有记录、有考核、有留存”

关键动作三：把合规要求嵌入业务流程

关键管控节点设置：

费用报销环节

承保核保环节

理赔审批环节

中介合作环节

每个节点必须有明确的合规审核要求和责任人签字

关键动作四：建立日常监测与预警机制

盯住关键指标：费用率、赔付率、应收率、投诉率

发现异常及时介入——等监管来查的时候已经晚了

监测结果定期向一把手报告

关键动作五：问题整改“不贰过”

检查/处罚后的整改，要做到：

问题根因分析（不只是解决表面问题）

制度流程修复（杜绝同类问题再次发生）

责任人处理（让团队看到代价）

3. 互动讨论

议题：在这五个关键动作中，你所在机构做得最薄弱的是哪一个？为什么？

目的：引导学员对照自身管理现状，找到改进切入点

第二部分：合规体系如何建立——从“人防”到“制防”

1. 合规体系的三个层次

第一层：制度层——有章可循

第二层：执行层——有据可查

第三层：文化层——形成习惯

2. 建立合规体系的五个步骤

第一步：现状诊断

现有制度清单梳理

历史问题与处罚记录回顾

关键岗位人员合规意识评估

第二步：制度完善

对照最新监管要求，逐项检查制度缺口

优先补齐最薄弱环节的制度建设

确保每项制度“写得出、做得到、查得到”

第三步：流程嵌入

将制度要求转化为业务操作流程中的“必经节点”

每个节点明确审核标准和责任人

流程设计的原则：不能绕过去、不能事后补

第四步：培训落地

分层培训（管理层+执行层+新入职）

培训内容聚焦“做什么、怎么做、不做会怎样”

培训后考核存档

第五步：检查闭环

定期自查：按季度/月度开展合规自查

发现问题：建立问题台账

推动整改：明确责任人、整改时限、验收标准

3. 机构一把手在体系建设中的三个角色

设计师：亲自参与体系框架设计，明确“合规要达到什么标准”

推动者：定期听取合规工作汇报，解决体系建设中的资源问题

守门人：在重大决策中行使合规一票否决权

第三部分：行业高频违规风险解析及化解办法

1. 虚列费用——最常见、最容易被查的违规行为

风险表现：

通过宣传费、防预费、技术服务费等科目变相支付手续费

通过虚挂中介业务套取费用，变相突破报备的手续费率上限

虚构业务合作、虚增服务项目套取资金

跨期列支费用、费用归属期间不真实

化解办法：

费用列支“三一致”：合同、发票、资金流向一致

费用报销“四必有”：有合同、有发票、有验收/交付记录、有审批签字

对手续费敏感科目设专人抽查

定期自查费用科目的真实性和合理性

2. 未按规定使用条款费率——触碰监管核心底线

风险表现：

通过特别约定、批单、补充协议等方式实质改变备案条款的责任范围

违规拆分保险标的、更改标的使用性质变相调整费率

非车险未严格执行“报行合一”，突破报备费率

给予投保人保险合同约定以外的利益

化解办法：

条款费率使用“零容忍”制度——任何人无权擅自调整

新业务上线前必须经合规审查，确认条款费率使用合规定期进行条款费率使用情况自查

建立费率回溯机制，及时发现偏差

3. 财务数据不真实——动摇监管信任基础

风险表现：

保费收入确认不真实（应收保费长期挂账）

费用列支科目与实际用途不符

准备金计提不准确

通过虚假再保、虚假分保调节数据

化解办法：

财务数据“三真实”：凭证真实、账务真实、报表真实

应收保费管理：设专人跟踪，超期及时处理

定期开展财务数据真实性自查

重大财务事项须经合规与财务双审4. 销售误导与适当性管理——触达消费者权益保护红线

风险表现：

夸大产品保障范围或收益

隐瞒除外责任或重要条款

将保险产品与银行存款、理财产品等混淆

未对客户进行风险评估，将不合适的产品卖给不合适的人

化解办法：

销售话术统一管理，严禁擅自更改

严格执行适当性管理流程（评估→匹配→告知→确认）

建立销售行为抽查机制

投诉溯源：每件投诉都要追溯到销售环节的合规问题

5. 中介渠道管理——监管持续加压的领域

风险表现：

委托无资质中介机构开展业务

通过中介机构虚挂业务套取费用

中介机构垫付保费、引导延期支付

未与中介机构签订合规协议，责任不清

化解办法：

中介准入三查：查资质、查背景、查过往记录

合作协议必须包含合规责任条款

中介业务定期抽查，核实业务真实性

建立中介退出机制，不合格的及时清退

第四部分：机构各条线领导应做事项——责任边界与具体动作

1. 机构一把手（总经理/分管总）的合规责任

定方向：将合规纳入年度工作计划和经营目标

建制度：推动建立和完善机构合规管理制度体系

配资源：确保合规管理有人、有钱、有工具

把关键：重大决策中行使合规一票否决权

抓整改：重大问题亲自推动整改，确保闭环

做表率：在团队面前体现“合规优先”的行为示范

2. 业务条线分管领导的合规责任

管好自己的“一亩三分地”：对分管业务领域的合规负直接责任

承保端：确保核保标准不放松、条款费率使用合规、不为了冲规模放松审核

销售端：确保销售行为规范、话术合规、适当性管理执行到位、杜绝销售误导

渠道端：确保中介合作合规、费用结算真实、合作协议规范

3. 运营条线分管领导的合规责任

理赔端：确保理赔流程合规、赔付真实、不虚假理赔、不违规通融赔付

客户服务端：确保投诉处理合规、消费者权益保护到位

运营管理端：确保业务流程合规、操作规范、留痕完整

4. 财务条线分管领导的合规责任

费用管理：确保费用列支真实合规、科目使用准确、报销流程规范

数据管理：确保财务数据真实准确、不做假账、不虚假报表

应收管理：加强应收保费管理，从源头控制应收风险

审计配合：配合内部审计和外部审计，发现问题及时整改

5. 合规条线负责人的合规责任

制度建设：持续完善合规制度体系

风险监测：建立合规风险监测与预警机制

检查组织：组织合规检查与自查

整改跟踪：跟踪问题整改闭环

培训宣导：开展合规培训与宣导

报告与建议：定期向一把手报告合规状况，提出改进建议