生产事故根源分析方法(RCA)与实例

事故调查与根本原因分析（RCA）

---- Root Cause Analysis ----

安全已经成为第一原则。

2021年新安法再度修改，9月1日起施行，……“有牙执法”常态化。

政府层面对安全生产的要求越来越严，客户的审核要求不断变化且越来越具体。

如不满足安全生产条件，轻则导致政府处罚、客户不满意，重则导致事故的发生。

【课程背景】

事故调查与根本原因分析是安全管理的起点！鱼骨图、5M法不是RCA。

380936531750通过调查和基于管理系统的分析，从关键事件、直接原因到间接原因，深挖管理系统上的缺陷，进而识别安全风险，对安全管理进行系统的诊断，完善系统的安全管理。事故调查与根本原因分析，不仅仅是事后调查事故或者仅针对重大事故进行调查分析，更重要的是调查和分析事故前的险兆、隐患、未遂事故，鼓励全员参与，从而实现全员参与事前的事故预防。

“根本原因分析Root Cause Analysis”技术自上世纪90年代中期由英国石油（BP）等跨国公司传入中国后，迅速在央企和大、中型民企全面推广。

【培训目的】

让参培人员了解标准的RCA工作方法；

掌握RCA技术，提高发现安全问题、分析安全问题和解决问题的理论知识、技术方法和流程控制及其水平；

能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决问题，包括：安全、质量、工厂的可靠性、生产, 工艺、环境等。

【培训对象】

安全总监、生产总监、安全经理、厂长经理等管理人员和技术人员；

安全管理体系运行控制人员。

【课时】2天

【课程大纲】

第一部分：事故致因理论及事故预防策略

以事为鉴–案例分析

当代事故的特点

多米诺事故模型

意外事故的瑞士奶酪模型

事故交叉理论

什么是 RCA

RCA的核心原理-基础模型

第二部分：事故调查过程

定义事故（问题）的范围

成立事故调查组

收集各类事故相关信息

归拢事故信息建立时间链

5-Why分析

事件因果分析

找出关键因素

根本原因分析

第三部分：完成事故调查报告

明确事故原因

提出整改方案

事故调查报告的编写

进一步跟进整改行动

验证事故预防措施

第四部分：事故调查实操练习

国内外重大事故调查报告剖析

重大事故调查实操练习

化工泄漏事故

火灾爆炸事故交通事故

机械伤害事故

生产关停事故

电气事故等

分享、讨论和分析

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